以下のリンクからフォームへ入力して送信、もしくはpdfをダウンロードしてFAX送信をお願いします。火災保険事故受付をFAXで送信する 火災保険事故受付の為の質問書をダウンロードしてFAXまたはメールにて送信ください。Fax：096-285-3652 火災保険事故受付質問書( 147KB)火災保険事故受付をフォームで送信する ご契約者様氏名※必須 ※例：山田 太郎 ご連絡先の電話番号※必須 ■事故の内容について以下、ご記入ください。 事故日※必須 事故発生時間※必須 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 事故発生場所※必須 事故の状況（内容）※必須 どのような場所で…何をして…何が…どうなった… ■被害物について以下、記入をお願いいたします。（任意） 物品名 所有者 購入時期 購入金額 修理業者名 修理業者担当者名 修理業者連絡先 警察への届け（盗難の場合） ありなし 警察受理番号 ■必要書類について以下、ご記入ください。（任意） 損害写真 ありなし ご購入時のレシートなど ありなし 修理見積書など ありなし※「あり」の場合はFAXまたはこちらに添付してお送りください。 見積書など 変更前： 画像認証※必須 確認画面へ
