以下のリンクからフォームへ入力して送信、もしくはpdfをダウンロードしてFAX送信をお願いします。傷害保険事故受付をFAXで送信する 傷害保険事故受付の為の質問書をダウンロードしてFAXまたはメールにて送信ください。Fax：096-285-3652 傷害保険事故受付質問書( 168KB)傷害保険事故受付をフォームで送信する 貴社名※必須 ご担当者様名 ※例：山田 太郎 ご連絡先の電話番号※必須 ■お怪我をされた方について以下、ご記入ください。 お名前※必須 ふりがな 生年月日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 連絡先 ご住所 〒 契約者との関係 本人役員従業員下請けその他 その他の場合 ■事故の内容について以下、ご記入ください。 事故発生日※必須 事故発生時間※必須 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 事故発生場所※必須 事故発生場所詳細 会社現場資材置き場路上その他 事故の状況（内容）※必須 例：〇〇の作業中、足場から転落し、右手から落ちて右手首を骨折した。 ■お怪我について以下、ご記入ください。 お怪我の場所（複数の場合はすべてチェック） 頭顔首背中腰腕右手（指）左手（指）脚その他 その他の場合 お怪我の内容（複数の場合はすべてチェック） 切断骨折捻挫打撲切傷その他 その他の場合 入院の有無 ありなし 入院がある場合 手術の有無 ありなし 治療期間 治療費 労災国保健保自費その他 ■病院について以下、ご記入ください。 病院名 連絡先 所在地 初診日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 ■交通事故の場合以下、ご記入ください。 警察への届け ありなし 所轄署名 担当者名 画像認証※必須 確認画面へ
