以下のリンクからフォームへ入力して送信、もしくはpdfをダウンロードしてFAX送信をお願いします。賠償保険事故受付をFAXで送信する 賠償保険事故受付の為の質問書をダウンロードしてFAXまたはメールにて送信ください。Fax：096-285-3652 賠償保険事故受付質問書( 172KB)賠償保険事故受付をフォームで送信する 貴社名 ご担当者様名※必須 ※例：山田 太郎 ご連絡先の電話番号※必須 ■事故の内容について以下、ご記入ください。 事故発生日※必須 事故発生時間※必須 000102030405060708091011121314151617181920212223時 000102030405060708091011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859分 事故発生場所※必須 事故発生場所詳細 会社現場資材置き場路上その他 その他の場合 事故の状況（内容）※必須 どのような場所で…何をして…何が…どうなった… ■お怪我をされた方について以下、ご記入ください。 お名前※必須 ご連絡先の電話番号 お怪我の内容 入院の有無 ありなし ありの場合 手術の有無 ありなし 治療期間 警察への届け出 ありなし 届出がある場合 ■壊れた物について以下、ご記入ください。 物品名 修理金額 修理業者名 修理業者担当者名 修理業者連絡先 修理工場 修理業者担当者名 修理業者連絡先 ■必要書類について■損害写真物を壊された場合、写真が必ず必要となります。携帯電話のカメラで構いません。■修理見積書壊れた物を修理（交換等）するのに必要なお見積りをお願いします。■請負契約書など御社が、その現場で作業をしていた証明の為に、請書・注文書等が必要です。 ファイル 変更前： ファイル 変更前： ファイル 変更前： 画像認証※必須 確認画面へ
