以下のリンクからフォームへ入力して送信、もしくはpdfをダウンロードしてFAX送信をお願いします。病気入院事故受付をFAXで送信する 病気入院事故受付の為の質問書をダウンロードしてFAXまたはメールにて送信ください。Fax：096-285-3652 病気入院事故受付質問書( 157KB)病気入院事故受付をフォームで送信する 貴社名※必須 ご担当者様名※必須 ※例：山田 太郎 ご連絡先の電話番号※必須 ■ご入院された方について以下、ご記入ください。 お名前※必須 ふりがな 生年月日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 性別 男性女性 ご住所 〒 連絡先 入社年月日 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 契約者との関係 本人役員従業員下請けその他 その他の場合 ■入院の内容について以下、ご記入ください。 初診日※必須 入院日時（予定日）※必須 190019011902190319041905190619071908190919101911191219131914191519161917191819191920192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022202320242025202620272028202920302031203220332034203520362037203820392040204120422043204420452046204720482049205020512052205320542055205620572058205920602061206220632064206520662067206820692070207120722073207420752076207720782079208020812082208320842085208620872088208920902091209220932094209520962097209820992100210121022103210421052106年 010203040506070809101112月 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031日 入院予定期間※必須 事故の状況（内容）※必須 例：〇月〇日頃から腹痛で病院へ行き、胃潰瘍と言われたため、〇日から入院となった。 ■ご入院について以下、ご記入ください。 入院の有無 ありなし 入院がある場合 手術の有無 ありなし 治療期間 治療費 労災国保健保自費その他 ■病院について以下、ご記入ください。 病院名 連絡先 所在地 画像認証※必須 確認画面へ
